Page 147 - The 8th Graduate Integrity Conference Proceeding

th
Research Proceedings in The 8 Graduate Integrity Conference: April, 2017

ึ
ื
เย็บแผลผ่าตัดซ่งมีขนาดเล็กจึงตรวจนับจ�านวน (Surgical Count) นับก่อนและหลังการผ่าตัดเพ่อยืนยันก่อนการเย็บปิดบาดแผล
และการใช้เทคโนโลยีไมโครชิฟ (Microchip) หรือบาร์โค้ด (Barcode) มาประยุกต์ใช้บนอุปกรณ์ผ่าตัด เช่น ผ้าก๊อซส�าหรับ
ื
ซับบาดแผล เป็นต้น เพ่อช่วยลดปัญหาการลืมของไว้ในร่างกายผู้ป่วย (Retained Surgical Item: RSI) โดยองค์กรหลายแห่ง
ในต่างประเทศ เช่น สมาคมผ่าตัดพยาบาลวิชาชีพ (The Association of Perioperative Registered Nurses: AORN)
ื
ื
ี
ได้ก�าหนดหลักการเพ่อป้องกันการลืมของไว้ในร่างกายผู้ป่วย โดยค�านึงถึงการส่อสารระหว่างผู้ปฏิบัติงานท่มีประสิทธิภาพ
ควรเป็นระบบเดียวกันเพ่อลดความสับสน ควรมีหลักฐานเป็นลายลักษณ์อักษรให้ชัดเจนเพ่อบันทึกการปฏิบัติงานและทาง
ื
ื
โรงพยาบาลต้องให้ความส�าคัญในการจัดหาอุปกรณ์หรือบุคลากรท่ดูแลเร่องความปลอดภัยโดยเฉพาะ (รณรัฐ สุวิกปกรณ์กุล.
ี
ื
2555)
3.2 การตรวจนับจ�านวนเข็มผิดพลาด
รณรัฐ สุวิกะปกรณ์กุล (2555) กล่าวถึง ปัญหาการตรวจนับจ�านวนเข็มเย็บแผลผ่าตัดพบว่ามีการนับและบันทึก
ั
่
ั
่
่
ั
้
ิ
่
่
่
ี
่
ิ
ั
�
การนบจานวนแตยงพบรายงานการคางของสงแปลกปลอมในรางกายหลงการผาตด 76-90% ในประเภทการผาตดใหญทเปด
ั
ใช้งานเครื่องมือผ่าตัดและเข็มจ�านวนมาก โดยพบปัญหา 2 แบบ คือ
1. การนับผิดแต่เข้าใจว่านับถูกต้อง (The Falsely Correct Count) เกิดจากความไม่ตั้งใจของผู้นับจ�านวน
และผู้บันทึกจ�านวนเข็มในเอกสาร เข้าใจว่านับถูกต้องแล้วเนื่องจากสิ่งรบกวนที่เข้ามาระหว่างการนับ เช่น การถูกขัดจังหวะ
ระหว่างนับ การแก้ไขจ�านวน การท�างานหลายหน้าที่ของผู้ตรวจนับจ�านวน เป็นต้น
2. การนับไม่ครบ (Incorrect Count) เนื่องจากตรวจหาเข็มไม่ครบเพราะเข็มอาจตกค้างในบริเวณผ่าตัดโดย
ไม่รู้ตัวหรือมองเห็นเข็มภายในร่างกายผู้ป่วยไม่ชัดเจนแม้มีการถ่ายภาพรังสีแบบพกพา (Portable X-ray) ส่งผลให้เกิดการ
ตกค้างของเข็มภายในร่างกายผู้ป่วย
ื
ั
สาเหตุของปัญหาดังกล่าวถือเป็นความผิดพลาดของมนุษย์จากความไม่ได้ต้งใจ (Skill-Base Error) เม่อผู้ปฏิบัติงาน
ู่
้
ู
ื
ิ
ั
่
�
ึ
ิ
้
�
�
ทางานดวยวิธีเดมจนเคยชนจงทาใหเกดอาการทเรียกวาความพลงเผลอ นาไปสความผดพลาดจาก คอ 1) ไมรบร (Recognition
ิ
้
่
ั
้
ี
่
ิ
Failure) เกิดจากการไม่สามารถจ�าแนกสัญญาณ ข่าวสารที่แตกต่างกันได้ เนื่องจากคล้ายกันของข้อมูล สิ่งแวดล้อมไม่เอื้อ
ต่อการจ�าแนกอาจถูกขัดจังหวะ ไม่มีสมาธิ เหนื่อยล้า เร่งรีบ ท�าให้ไม่สามารถตรวจจับปัญหาได้ และ 2) หลงลืม (Memory
ั
Failure) การรับหรือเก็บข้อมูลโดยปราศจากความต้งใจหรือมีข้อมูลจ�านวนมาก ท�าให้ไม่สามารถจดจ�าและน�าข้อมูลน้นออกมา
ั
ใช้ไม่ได้ไม่สามารถเรียกความทรงจ�าออกมา ดังรูปที่ 1
รูปที่ 1 สาเหตุการตรวจนับจ�านวนเข็มผิดพลาด
ที่มา: ผู้วิจัยดัดแปลงจากสถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล 2558

Vol. 8 142